糖尿病とその合併症｜豊田市の豊田かなでクリニック内科医が早期発見と予防をわかりやすく解説

私たちは、食物から栄養をとっています。その中でも糖質は非常に重要なエネルギー源です。もう少し具体的に言うと、糖質の中でも「ブドウ糖」を重要なエネルギー源として血液中にとりこみ、全身に届けます。そしてこの血液中のブドウ糖を私たちは「血糖」といい、その量（検査結果）を「血糖値」といいます。

血糖は血液中に取り込まれて存在していればいいわけではありません。実はその状態ではまだほとんど使うことができません。そこで、すい臓のβ細胞から出てくるインスリンの働きによって、全身の臓器が血糖から栄養を取ることができます。そして血糖を利用することができて血糖値が下がることになります。また、一部の血糖は肝臓や筋肉など別の場所に蓄えられるものもあります。しかし、何らかの原因でインスリン分泌が少なくなってしまったり、インスリンが出ていてもうまく効いてくれなくなってしまったりすることがあります。そして、血糖値が長期間にわたって高くなってしまう状態のことを私たちは「糖尿病」といいます。

血糖値が高くなると、水分をとっていなくても勝手に尿が出るようになってしまいます。そのためのどが渇き、水分をよくとるようになってしまいます。よく「水分をとるからのどが渇く」と勘違いされている方が多いですが、糖尿病については逆です。そして、インスリンが少ない/効かないため、目の前に血糖があったとしても使うことができません。でも人間の体として生きていかないといけないため、体は自分自身を溶かすことで栄養分を作り出します。そのため食べているのに勝手にやせてしまうことがあります。しかし、そういった症状も気が付かない/感じない人が大半です。

では、そういった症状に困っていない人にとっても、血糖値が高いと何がいけないのでしょうか。いままでの様々な研究により、血糖値が高い状態が継続していると、細い血管、太い血管問わず全身の血管が傷つくことで、目が見えなくなったり、腎臓が悪くなってしまったり、脳梗塞や心筋梗塞、足を切断したりしなくてはならなくなってしまいます。これを糖尿病の合併症といいます。

糖尿病は初期の血糖値が高いだけの段階では2/3くらいの人は自覚症状がありません。そのため、初期ではとくに日常生活で困ることがありません。

では「今は困っていないから、合併症など困ったことが起こってから治療すればいいのでは？」と考える方もいらっしゃるかと思われます。しかし、現代の医学をもってしても、元の健康な体に戻すことは非常に困難です。一方で、糖尿病になった場合、全員が合併症になるわけではなく、血糖値を良好な状態に保つことができれば合併症の進行を抑えることができるともわかっています。これは、治療の進歩によるところが非常に大きいです。そのため早めからの治療がとても大切なのです。

糖尿病の基本はインスリンが出ない、もしくは効きにくくなってしまったことで血糖値が高くなってしまい、長期間血糖値が高い状態のままでいることによって様々な合併症に悩まされる可能性がある病気です。しかし、なぜインスリンが出なくなってしまう/効きにくくなってしまうのかという原因はさまざまであり、その原因ごとに治療内容が一部異なります。

糖尿病は、下記の4つに分類されます。

• 1型糖尿病
• 2型糖尿病
• 妊娠糖尿病
• その他特定の原因による糖尿病

1型糖尿病

すい臓のインスリンを作っている細胞（β細胞）が破壊されることによってインスリンが作れなくなってしまうことが原因の糖尿病です。なぜβ細胞が破壊されてしまうのか、という詳細な原因については正確には解明されておりませんが、遺伝因子やウイルス感染症が引き金となり、何らかの免疫異常が起こり自分の細胞を攻撃する抗体ができてしまうこと（自己免疫）が関わっていると考えられています。

2型糖尿病

糖尿病といわれている方の約90-95%の方が2型糖尿病といわれています。ではどのような違いがあるのかといわれると、実は最も説明が難しいのです。それは、ここで説明する①③④のどのタイプでもないタイプの糖尿病　というのが正式な分類となります。とはいっても難しいですので、現実的には「糖尿病になりやすい体質と生活習慣などが合わさることで発症する糖尿病」ということになります。体質とは、医学的に遺伝ということになります。親と子供で背格好が似ていることが多いように、病気になりやすさも似やすい傾向があります。これは特定の遺伝子の異常のみで決定されるわけではないため、親が糖尿病だからと言って必ず糖尿病になるわけではありません。 また、よく2型糖尿病は「生活習慣病」といわれることが多いです。ただこの説明を読んでいただければわかるように、生活習慣だけで発症するわけでは決してないということを忘れないでほしいと思います。

妊娠糖尿病

妊娠中のみ血糖値が上昇してしまう状態のことです。妊娠中は胎児に栄養を多く届けるために本来すこしだけ血糖値が上昇しやすくなっています。しかし、一部の方では血糖値が上昇しすぎてしまいます。それが妊娠糖尿病です。妊娠中に血糖値が上昇しすぎてしまうと、胎児が大きくなりすぎたり、または十分に育たなかったりして妊娠/出産を通して様々な問題が起こることがあります。 また、妊娠糖尿病になったことがある人は、将来的に糖尿病を発症する確率が高くなるといわれているため、たとえ妊娠中限定で血糖値が上昇する妊娠糖尿病だったとしても、出産後定期的に健診を受診し、糖尿病に進行しないか確認する必要があります。

その他特定の原因による糖尿病

遺伝性の糖尿病（ミトコンドリア糖尿病、MODY遺伝子異常など）、内臓疾患による糖尿病（慢性膵炎など）、内分泌疾患（クッシング症候群やバセドウ病など）による糖尿病があります。これらは血糖値を下げることだけではなく、一般的にはそれぞれの基礎疾患も同時に治療する必要があります。

このように一口に糖尿病といっても原因は様々です。しかし、どんな原因であったとしても、血糖値が高い状態を放置しておくと、合併症が進行してしまう危険性があります。

糖尿病の治療の一番の目的は血糖値を下げることではありません。合併症の発症/進行を予防することです。血糖値を下げることは、あくまでも合併症の発症/進行を予防するための方法です。

しかし、いざ治療を始めると治療の難しさを感じます。それは、糖尿病の合併症はすぐには起こらないからです。合併症は糖尿病が発症してから5-10年近くたってはじめて症状として現れます。だからといって放置したままにすると、糖尿病合併症が確実に進行し、生活の質を大きく損ねてしまいます。

糖尿病の合併症は大きく2種類に分けることができます。大血管障害と細小血管障害です。

細小血管障害は糖尿病に特徴的な合併症です。糖尿病がないと基本的には発症しません。その名の通り「細い血管」が傷つけられることで発症します。その「細い血管」がとりわけ集まっているのが手足の先の神経、目の中、腎臓です。そのためそこが最も障害されやすく、それぞれ糖尿病神経障害、糖尿病網膜症、糖尿病性腎症といい、三大合併症といいます。

一方大血管障害は糖尿病に特徴的というわけではないのですが、糖尿病があると発症する可能性がぐっと上昇する合併症です。「太い血管」の動脈硬化によって詰まってしまうことで発症します。心臓の血管がつまる心筋梗塞・狭心症、脳の血管が詰まる脳梗塞、足の血管が詰まる足壊疽が代表的なものです。高血圧症や脂質異常症といったその他の生活習慣病と合わせて発症する可能性が上昇します。

合併症になってから治療すればいいと考える方もいらっしゃると思います。ただ、現代の医学をもってしても、合併症が進行しすぎてしまった場合、元に戻すことはかなり困難です。そのため合併症にならないようにすることが糖尿病の治療で重要となります。

糖尿病神経障害

糖尿病の三大合併症の中で最も早期から発症します。発症する原因として、神経細胞内の代謝異常や神経細胞の炎症、神経を栄養する細い血管の血流が悪くなることなどが言われていますが、詳細なところはまだわかっていません。

初期症状として、典型的には足先（靴下のあたり）のしびれを自覚です。「足の裏が正座の後にようにピリピリチクチクする」「砂利道を歩いているような感じ」といった感じを訴えます。ただ、神経障害の難しいところは「自覚症状がない」、つまり足先の感覚がなくなってしまうため気が付かないことです。突然足の裏の感覚がなくなるわけではなく、長い年月をかけてゆっくり進行するため、神経障害に気が付かない人は多くいます。重症化すると、深爪や巻き爪などをきっかけに足がきずついたとしても気がつきにくくなってしまいます。痛みを感じないため、知らないうちに細菌感染を起こし、さらには重症化しやすいため、場合によっては壊死によって切断を余儀なくされることもあります。そうならないためにも、糖尿病神経障害は早期に発見・治療するのが重要です。

糖尿病網膜症

網膜は、目の中でも光を刺激として受け取り、脳の視神経へ伝達する、カメラでいうとフィルムの働きをしている組織です。高血糖の状態が長く続くとこの網膜にある細い血管が動脈硬化を起こし、血管が詰まったり、新しくできたもろい血管が破けて出血を起こしたりします。

網膜症は初期段階では自覚症状はありませんが、眼底検査を行うと小さな出血など異常が少しずつ現れます。そして、次第に目がかすんできます。徐々に見えにくくなってくる人もいれば、目の奥で大きな出血を起こした場合など、ある日突然目が見えなくなってしまうこともあります。今でこそ治療が進歩して少なくはなりましたが、以前は失明の原因の1位が糖尿病網膜症だった時代もあります。

はじめの方は症状がなく、ただ眼を見ただけではわからないため、眼底検査を行う必要があります。初期から定期的に検査していれば失明を防ぐこともできるようになってきました。初期段階で発見できるようにするためにも定期的に眼科受診が必要です。

糖尿病性腎症

腎臓は、体内の老廃物や余分な水分を尿にすることで体の外に排泄する臓器です。腎臓の中には細い血管が張り巡らされており、その細い血管から老廃物や余分な水分を濾しとるようにして尿を作ります。糖尿病による高血糖が長く続くと、腎臓の中でも糸球体と呼ばれる細い血管の集まりの部分に負担がかかることで、次第に腎臓の機能が低下していきます。腎臓の機能が低下すると、はじめは症状が出ませんが、尿検査では蛋白尿が陽性になります。次第に進行してくると体内に余分な水分や老廃物が蓄積することにより、むくみや息切れ、食欲の低下などの自覚症状が現れます。

また、近年では、とりわけ高血圧や脂質異常症を合併していると、より腎臓の機能が低下しやすいということも分かっているため、糖尿病だけでなく高血圧や脂質異常症、体重管理も重要といわれています。

大血管障害

変性したり溢れたコレステロールが内膜の下へ蓄積することで、動脈の壁が硬くなったり分厚くなったりしてしまうことを動脈硬化とよびます。糖尿病があり、血糖値が高い状態が継続すると動脈硬化が進行しやすくなることが分かっています。動脈硬化が進行すると、ある日突然血管が詰まってしまい、重大な病気を引き起こします。

詰まってしまう場所によって症状は様々ですが、代表的な部位として脳血管がつまることによる脳梗塞、心臓の周りの冠動脈がつまることによる狭心症や心筋梗塞、足の血管がつまることによる足壊疽などがあります。

動脈硬化はその他の最小血管障害と違い、糖尿病だけでなるわけではなく、高血圧や脂質異常症を合併しているとより進行しやすいことが分かっているため、糖尿病だけでなく高血圧や脂質異常症、体重管理も重要といわれています。

歯周病

歯周病とは、細菌の感染によって引き起こされる炎症性疾患で、歯の周りの歯ぐき（歯肉）や、歯を支える骨などが溶けてしまう病気です。歯と歯肉の境目（歯肉溝）の清掃が行き届かないでいると、そこに多くの細菌が停滞し歯肉の辺縁が炎症を起こして赤くなったり、腫れたりしますが痛みはほとんどの場合ありません。さらに進行すると膿がでたり歯が動揺したりして、最後には歯を抜かなければならなくなってしまいます。

歯周病は糖尿病の第6の合併症といわれるほど、糖尿病との関連がいわれています。糖尿病が悪化すると歯周病も悪化し、糖尿病の改善とともに歯周病も改善するといわれています。一方で最近では、その逆に、歯周病を改善させると糖尿病も改善するということも分かってきています。また、さらには糖尿病の改善だけではなくその他の糖尿病合併症についても改善するという報告もあります。